监护人
姓名：________________ 性别：________________ 国籍：________________
出生日期：________________ 身份证号：________________
住址：________________ 工作单位：________________
被监护人
姓名 性别：________________ 国籍：________________
出生日期：________________ 护照号码：________________
住址：________________ 个人身份：________________
委托人
姓名：________________ 性别 国籍：________________
出生日期：________________ 护照号码：________________
与被监护人关系：________________母女
我的自年月至年月在市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在京期间的一切事务。
委托人签字：________________
_____________年__________月__________日