仲裁委员会：
兹委托下列人员在我方与因纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动代理人：
（1）姓名：工作单位：职务：固定电话：x手机：
电子信箱：传真：联系地址：邮编：代理权限：
（2）姓名：工作单位：职务：固定电话：x手机：
电子信箱：传真：联系地址：邮编：代理权限：
（3）姓名：工作单位：职务：固定电话：x手机：
电子信箱：传真：联系地址：邮编：代理权限：
委托单位：（单位盖章）
法定代表人（负责人）：（签名或盖章）
x年x月x日
注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外，本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更，委托单位应当书面告知本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列表中选择，将相应序号填写入该栏。
代理权限列表：
1、代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求。
2、代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求。
3、代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员。
4、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动。
5、接受调解、和解。
6、其他。（请注明）